Anmeldung CleanFood – CHRAFTWÄRCH fit24.swiss

Anrede*

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Allgemeine Fragen

Körpergrösse in cm*

Gewicht in kg*

Hatten Sie schon mal eine Ernährungsanalyse oder Beratung?*

Nein
Ja

Wenn ja, was für eine?

Rauchen Sie?*

Nein
Ja

Wenn ja, was und wie viel?

Essen Sie alles?*

Ja
Nein

Wenn nein, was nicht?

Treiben Sie regelmässig sport?*

Ja
Nein

Wenn ja, was und wie oft in der Woche?

Gesundheitsfragen

Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?*

Nein
Ja

Konsumieren Sie zurzeit Medikamente?*

Nein
Ja

Haben oder hatten Sie Probleme mit dem Herz-Kreislauf-System?*

Nein
Ja

Haben oder hatten Sie Probleme mit dem Verdauungs-System?*

Nein
Ja

Fühlen Sie sich gesund?*

Ja
Nein

Sollten ein oder mehrere Kreuze in der hinteren Kolonne stehen, ist eine ärztliche Untersuchung unbedingt zu empfehlen.

CleanFood*

CleanFood Ernährungsworkshop Fr. 220.-
CleanFood Ernährungsberatung mit 12 Wochen Coaching Fr. 580.-

CleanFood Mobile APP für die Ernährungsanalyse und Coaching*

Ja
Nein

Zahlungsart*

Bezahlung vor Ort - Barzahlung / Kartenzahlung
Banküberweisung (Vorauszahlung) IBAN: CH10 0630 0506 6623 4190 3 - Valiant Bank AG - fit24.swiss GmbH, Surseestrasse 26, 6206 Neuenkirch

Betrag zu bezahlen:

CHF 0.00

AGB und Datenschutzbedingungen*

Ich bestätige, dass alle Angaben wahrheitsgetreu ausgefüllt wurde und ich die AGB von der fit24.swiss GmbH gelesen habe und diese akzeptiere.

Bemerkungen

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Gesundheitsfragen

Sollten ein oder mehrere Kreuze in der hinteren Kolonne stehen, ist eine ärztliche Untersuchung unbedingt zu empfehlen.